Налоговый вычет

Филиал, где проходило лечение

ФИО пациента

Ваше родство с пациентом

Дата рождения пациента

Фамилия плательщика (кто будет получать возврат налога)

Имя

Отчество

Отчётный период

ИНН плательщика

Повторите ввод ИНН плательщика

Контактный телефон

На этот номер телефона придет смс о готовности справки

Прошу выдать справку следующим способом

Лично мне

Я доверяю получить ФИО (вписать ниже)

В каком филиале будет удобно забрать справку?

Выражаю свое согласие
на обработку персональных данных